원스톱 상담 신청서

1. 사단법인 퍼플하트는 만 19세~ 만 39세 청년 부상제대군인을 대상으로 상담을 지원하고 있습니다.
2. 상담 신청서 접수 후, 평일 기준 3~5일 이내로 담당자가 연락을 드리고 있습니다.
※ 사단법인 퍼플하트(이하 "퍼플하트")가 보다 도움이 되는 상담을 제공해 드리기 위해 접수하고 있는 상담 신청서입니다.
※ 여러분의 개인정보는 안전하게 보호되어 보관됩니다.
기타
기타
※ 본인이 아닌 부모, 자녀, 가족, 지인, 대리인 등이 신청하는 경우 아래 신청자(타인) 정보를 별도로 입력합니다.
※ 휴대폰 번호 오기로 인해 연락을 드릴 수 없는 경우도 있으니 한번 더 확인 부탁드립니다.
※ 주민등록등본상 기준
~
※ 원활한 상담 진행을 위해 정확하게 입력 부탁드립니다.
예) 이병, 하사, 소위, 이경, 사회복무 등
예) 통신병, 탄약병 등
예) 추간판탈출증, 좌측 무릎 십자인대 파열 등
※ 입대 전 부상부위와 관련하여 병원 진료, 수술 등을 받은 경험을 확인하는 란입니다.
사유
※ 종전에 국가유공자 및 보훈보상대상자 등록 신청을 했던 경험 여부를 확인하는 란입니다.
※ 현재 보훈대상자 등록 기준(* 희망하는 보훈대상을 선택하는 항목이 아닙니다)
법률/보훈 상담 (※ 보훈대상자 등록 신청 및 요건심사 상이등급 조정 지원, 기타 법률 문제 상담)
심리ㆍ정신건강 지원 (※ 맞춤 집단 심리상담 지원(전문 심리상담가), 심리 재활 촉진 및 청년 역량 발전을 위한 자조모임 지원)
기타 (※ 별도 서비스 등 기타 생각하시는 서비스가 있다면 작성해주세요, 필요한 서비스를 전부 구체적으로 작성해주시면 감사하겠습니다)
※ 현재 보훈대상자 등록 기준(* 희망하는 보훈대상을 선택하는 항목이 아닙니다)
※ 원활한 상담을 위하여 최대한 자세히 작성해 주십시오.
※ 원활한 상담을 위하여 최대한 자세히 작성해 주십시오.
기타

개인정보 수집 및 이용 동의서

사단법인 퍼플하트는 군 복무 중 부상·질병을 입은 장병, 제대군인 및 그 가족의 지원 신청 접수, 지원 필요성 확인, 진행상황 관리 및 관련 안내를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용합니다.
1. 개인정보 수집 및 이용 목적
1)
신청자 본인 확인 및 신청 접수
2)
군 복무 중 부상·질병 관련 지원 신청 내용 확인
3)
법률·보훈 지원 필요성 검토, 지원 요청 내용 분류 및 진행상황 관리
4)
신청 내용에 대한 연락, 안내, 추가 자료 요청 및 결과 통지
5)
민원 처리, 분쟁 대응, 신청 이력 관리
6)
개인을 식별할 수 없는 형태의 내부 통계 및 사업 개선 자료 작성
2. 수집 및 이용 항목
필수항목: 
부상군인 성명, 연락처, 생년월일, 거주지, 신청자 구분, 부상군인과의 관계, 신청자가 부상군인 본인이 아닌 경우 신청자(타인)의 성명·연락처·이메일, 소속 군, 계급, 입대일, 전역일, 전역유형, 복무기간, 군 복무 중 담당 업무, 법률·보훈 지원 요청 내용, 신청 내용, 접수일, 진행상황
선택항목: 
성별, 상세주소, 추가 연락 가능 시간, 첨부자료, 기타 신청자가 지원 신청 과정에서 직접 제공하는 정보
※
주민등록번호, 여권번호, 운전면허번호, 외국인등록번호 등 고유식별정보는 원칙적으로 수집하지 않습니다. 제출 서류에 해당 정보가 포함되어 있는 경우 가림 처리 후 제출해 주시기 바랍니다.
3. 보유 및 이용기간
1)
단순 문의 또는 지원 절차가 진행되지 않은 신청: 접수일로부터 1년
2)
지원 검토 또는 지원 절차가 진행된 신청: 사례 종결일로부터 5년
3)
관계 법령에 따라 보존이 필요한 경우: 해당 법령에서 정한 기간까지
4)
통계 작성 및 사업 개선 자료: 개인을 식별할 수 없도록 익명처리 또는 가명처리한 후 활용
4. 동의하지 않을 권리 및 거부 시 불이익
-
귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 다만, 필수항목 수집·이용에 동의하지 않을 경우 신청자 확인, 지원 신청 접수, 진행상황 안내 및 지원 검토가 어려워 서비스 제공이 제한될 수 있습니다.
※
개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

민감정보수집이용 동의서

사단법인 퍼플하트는 군 복무 중 발생한 부상·질병의 내용, 경위 및 지원 필요성을 확인하기 위하여 건강정보 등 민감정보를 아래와 같이 수집·이용합니다.
※ 신청자가 부상군인 본인이 아닌 경우에도, 신청자(타인)가 제출하거나 작성하는 부상군인의 건강정보·진단명·사고경위·증빙자료 등은 민감정보로 처리됩니다.
1. 민감정보 수집 및 이용 목적
1)
군 복무 중 부상·질병 발생 여부 및 경위 확인
2)
부상·질병과 군 복무 또는 직무수행과의 관련성 검토
3)
전공상 심사, 장애보상금, 국가유공자·보훈보상대상자 신청 등 관련 지원 필요성 파악
4)
법률·보훈 지원 필요성 확인
5)
지원 가능 여부 검토 및 추가 자료 요청
6)
신청 이력, 진행상황 및 결과 관리
7)
개인을 식별할 수 없는 형태의 내부 통계 및 사업 개선 자료 작성
2. 수집 및 이용하는 민감정보 항목
필수항목: 
상이 구분, 진단명, 사고·발병 시기, 사고·발병 당시 계급, 기왕증 여부, 부상·질병 발생 원인 및 경위, 사고 당시 활동, 사고 장소, 사고 후 부대 조치 관련 내용, 의무조사 여부, 장애보상금 신청·수령 여부, 군 전공상 심사 여부 및 결과, 국가보훈대상자 또는 보훈보상대상자 신청·인정 여부, 미신청 사유, 법률·보훈 지원 검토에 필요한 건강·장애·보훈 관련 정보
선택항목: 
진단서, 의무기록, 군 병원 진료기록, 전공상 심사 자료, 보훈 신청·결과 통지서, 장애보상금 관련 서류, 사고 관련 사진·자료, 기타 신청자가 부상·질병 경위 설명 또는 증빙자료 제출 과정에서 직접 제공하는 건강정보 및 민감정보
※
자유서술란에 질병명, 치료 이력, 장애 상태, 가족의 건강정보 등 민감정보가 포함될 수 있습니다. 필요한 범위 내에서만 작성해 주시기 바랍니다.
3. 보유 및 이용기간
1)
단순 문의 또는 지원 절차가 진행되지 않은 신청: 접수일로부터 1년
2)
지원 검토 또는 지원 절차가 진행된 신청: 사례 종결일로부터 5년
3)
관계 법령에 따라 보존이 필요한 경우: 해당 법령에서 정한 기간까지
4)
통계 작성 및 사업 개선 자료: 개인을 식별할 수 없도록 익명처리 또는 가명처리한 후 활용
4. 동의하지 않을 권리 및 거부 시 불이익
-
귀하는 민감정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 다만, 민감정보는 군 복무 중 부상·질병 관련 지원 필요성을 확인하기 위해 필요한 정보이므로, 동의하지 않을 경우 부상·질병 관련 지원 신청 접수, 지원 검토, 관련 안내 및 연계가 제한될 수 있습니다.

개인정보 및 민감정보 제3자 제공 동의서

사단법인 퍼플하트는 신청자가 요청한 지원을 원활히 제공하기 위하여 필요한 경우, 신청자의 동의를 받아 개인정보 및 민감정보를 아래와 같이 제3자에게 제공할 수 있습니다.
1. 제공받는 자
-
법률지원: 퍼플하트 협력 변호사, 법률지원기관, 행정심판·소송 등 법률 검토 수행기관
-
기타: 퍼플하트 사업목적 범위 내에서 신청자가 별도로 요청하고 사전에 안내받아 동의한 기관
※
실제 제공 전, 제공받는 자의 명칭과 제공 목적을 신청자에게 안내하고 동의를 확인합니다.
2. 제공받는 자의 이용 목적
1)
신청자가 요청한 법률·보훈 지원의 전문 검토
2)
전공상 심사, 국가유공자·보훈보상대상자, 장애보상금 등 법률·보훈 지원 가능성 확인
3)
신청자에 대한 지원 절차 안내 및 후속 연락
4)
관련 서류 검토, 자격 확인, 제도 안내 및 법률·보훈 지원 연계
3. 제공하는 개인정보 및 민감정보 항목
부상군인 성명, 연락처, 생년월일, 거주지, 신청자 구분, 부상군인과의 관계, 신청자가 부상군인 본인이 아닌 경우 신청자(타인)의 성명·연락처·이메일, 소속 군, 계급, 입대일, 전역일, 전역유형, 복무기간, 군 복무 중 담당 업무, 법률·보훈 지원 요청 내용, 상이 구분, 진단명, 사고·발병 시기, 사고·발병 경위, 사고 당시 활동 및 장소, 기왕증 여부, 의무조사 여부, 장애보상금 신청·수령 여부, 군 전공상 심사 여부 및 결과, 국가보훈대상자 또는 보훈보상대상자 신청·인정 여부, 제출한 증빙자료 중 법률·보훈 지원 검토에 필요한 자료
※
제3자에게 제공하는 정보는 신청자가 요청한 법률·보훈 지원에 필요한 최소 범위로 제한합니다.
4. 제공받는 자의 보유 및 이용기간
제공받는 자는 제공 목적 달성 시까지 개인정보 및 민감정보를 보유·이용합니다. 단, 관련 법령 또는 해당 기관의 적법한 보존 의무에 따라 보관이 필요한 경우에는 해당 기간 동안 보관할 수 있습니다.
5. 동의하지 않을 권리 및 거부 시 불이익
귀하는 개인정보 및 민감정보의 제3자 제공에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 동의하지 않더라도 퍼플하트의 기본 신청 접수는 가능하나, 외부 전문가 또는 외부기관을 통한 법률·보훈 지원 연계는 제한될 수 있습니다.